Rak trzustki – jak to się leczy.

Rak trzustki – jak to się leczy.

W artykule znajdziecie swoiste kompendium wiedzy o metodach leczenia raka trzustki – bardzo przystępnie napisane z myślą o pacjencie. Jest to, opatrzone moimi komentarzami, tłumaczenie artykułu ze strony ASCO: https://www.cancer.net/cancer-types/pancreatic-cancer/types-treatment

Poniżej oddaję w Wasze oczy dość swobodne tłumaczenie artykułu o standardach leczenia raka trzustki rekomendowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej ASCO (American Society of Clinical Oncology). To swoiste kompendium wiedzy napisane w bardzo przystępny sposób. Moja ingerencja w tekst oryginalny ograniczała się do niewielkich skrótów lub uzupełnień i komentarzy odnoszących treść tekstu do polskich realiów i ma głównie na celu dostosowanie przekazu do naszej rzeczywistości.

Standardy leczenia oznaczają najlepsze znane i potwierdzone badaniami i praktyką procedury medyczne, które można obecnie stosować w leczeniu. W przypadku raka trzustki eksperci często polecają wzięcie udziału w badaniach klinicznych. W Polsce, o ile mi wiadomo, nie ma formalnego dokumentu wytyczającego standardy leczenia raka trzustki. Podejście do choroby jest wynikiem praktyki lekarza i ośrodka, w którym pracuje oraz dostępnych leków w danym ośrodku. Pamiętajcie czytając ten tekst, że odnosi się on do standardów amerykańskich – może nie diametralnie odległych od naszych, nie mniej pewne leki nie są  u nas refundowane  lub ta refundacja jest znacznie ograniczona  Nie udało mi się przez ostatni rok uzyskać „autoryzacji” lekarskiej do tego tekstu.  Moi znajomi lekarze są bardzo zapracowanymi ludźmi. Mam nadzieję, że nie ma tu większych błędów, starałam się jak mogłam. Pamiętajcie jednak, że nie jestem lekarzem – jeżeli znajdziecie błąd, proszę dajcie znać.

W razie wątpliwości polecam tekst oryginalny. Oto link do artykułu na www.cacer.net : Pancreatic Cancer: Types, treatement Tłumaczyłam wersję zatwierdzoną 05/2018

Przegląd form leczenia 

W leczeniu onkologicznym często potrzebne jest spojrzenie multidysplinarne, kiedy to różni specjaliści lekarze i pracownicy służby zdrowia współpracują ze sobą w celu stworzenia ogólnego planu leczenia pacjenta. Sama nie spotkałam się z praktyką budowania planu leczenia czy konsultowania sposobu leczenia z kardiologami, diabetologami, gastroenerologami, itp. Choć pewnie część takich konsultacji dzieje się poza wiedzą pacjenta.  W wielu ośrodkach istnieje zwyczaj konsultacji metod leczenia na kominkach. Nie mniej na oddziałach onkologicznych nadal rzadko stworzona jest możliwość konsultacji dietetycznej czy psychoonkologicznej. Z mojego doświadczenia wynika, że jeżeli pacjent cierpi na kilka chorób jednocześnie, często sam musi lawirować między specjalistami i służyć za głuchy telefon w przekazywaniu informacji o leczeniu – jest to trudne, bo pacjent nie zawsze rozumie procedury i leczenie, którym jest podany. Zatem życzę sobie i wszystkim pacjentom, żeby dobrym standardem leczenia (tak jak rekomenduje ASCO) było tworzenie zespołów onkologicznych składających się: z pielęgniarek onkologicznych, fizjoterapeutów, specjalistów od leczenia bólu, pracowników społecznych, edukatorów medycznych, onkopsychologów, dietetyków, a w razie potrzeby, innych specjalistów: kardiologów, diabetologów etc.

Poniżej wymienione są opisy typowych metod leczenia nowotworów złośliwych trzustki. Opcje leczenia i zalecenia zależą od wielu czynników, w tym od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, możliwych skutków ubocznych oraz preferencji i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Poświęć trochę czasu, aby poznać wszystkie możliwości. W razie wątpliwości, pozwoli Ci to zadać lekarzowi konkretne pytania dotyczące zagadnień, które są niejasne. Porozmawiaj z lekarzem o celach każdego z zabiegów i o tym, czego możesz oczekiwać w trakcie leczenia. Dowiedz się więcej na temat podejmowania decyzji dotyczących twojego leczenia. Póki co, praktyka w Polskiej służbie zdrowia odbiega bardzo od tego ideału. Nasi lekarze są przepracowani i mają bardzo mało czasu „na pacjenta”. Trudno w takich okolicznościach rozmawiać o strategii. Niemniej zachęcam do dokształcania się i zadawania pytań lekarzom. Mamy do tego prawo i coraz więcej lekarzy jest na to otwarta.

Wcześnie wykryty nowotwór trzustki ma większe szanse na skuteczne leczenie. Istnieją też metody leczenia, które mogą pomóc kontrolować chorobę u pacjentów z późniejszym stadium raka trzustki, aby pomóc im żyć dłużej. W przypadku nowotworu trzustki po uwzględnieniu stadium zaawansowania choroby nowotworowej i stanu ogólnego pacjenta można zastosować następujące formy leczenia: zabieg chirurgiczny, radioterapia, chemioterapia, leczenie celowane i immunoterapię. Plan leczenia powinien uwzględnić symptomy i skutki uboczne.

Zabiegi chirurgiczne w raku trzustki

Jest kilka opcji leczenia operacyjnego. Można usunąć tylko część narządu z guzem, połowę lub całą trzustkę. Celem zabiegu chirurgicznego są czyste od zmiany nowotworowej brzegi chirurgiczne zwane marginesem. Dlatego guz usuwa się z zapasem zdrowej tkanki.

W Stanach Zjednoczonych tylko około 20% pacjentów z rakiem trzustki kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. A to ze względu na późne wykrycie choroby, kiedy rak jest już rozsiany i wtedy trudno go operować. W Polsce obawiam się, że ten wskaźnik może być jeszcze niższy, nie udało mi się dotrzeć do wiarygodnych statystyk medycznych, więc ich nie przytaczam.

Operację można poprzedzić chemioterapią lub radioterapią w celu zmniejszenia guza. Zwyczajowo te dwie formy leczenia stosuje się po operacji i nazywa się to leczeniem uzupełniającym. Nie mniej, te wytyczne się zmieniają. Nie wiem, czy to w 2018, czy na innym sympozjum ASCO pokazywano wyniki badań, że chemioterapia podana przed operacją zmniejsza ryzyko „nawrotu” choroby i wydłuża czas życia pacjenta. (Spróbuję odnaleźć te informacje u źródła i je uzupełnić)Spotkałam się z praktyką, że jeżeli pacjent dobrze odpowie na CHT i kolejne badanie obrazowe wykażą zmniejszenie guza, które kwalifikowałoby go do usunięcia, są ośrodki w Polsce, które podejmują takie wyzwania, ale raczej trzeba o to samemu zabiegać.

Typy zabiegów chirurgicznych w zależności od możliwości i celu operacji:

  1. Laparoskopia Operacja polegająca na zrobieniu kilku niedużych otworów w skórze i wprowadzenie przez nie narzędzi chirurgicznych i kamery. Zaletami operacji laparoskopowych są mniejszy uraz operacyjny, mniejsze dolegliwości bólowe, szybszy powrót perystaltyki i powrót do żywienia doustnego. A przede wszystkim krótszy czas hospitalizacji. Laparoskopowo udaje się usunąć np: ogon trzustki.
  2. Operacja w celu usunięcia guza.
  • Jeżeli guz zlokalizowany jest w głowie trzustki (około 80% przypadków), wtedy przeprowadza się tzw. operację Whipple’a. Jest to rozległy i trudny zabieg. Najlepiej, jeżeli przeprowadza go doświadczony chirurg. W Polsce jest kilka ośrodków szpitalnych specjalizujących się w operacjach trzustki. Jeżeli tylko masz taką możliwość najlepiej, jeżeli zwrócisz się właśnie do takiego ośrodka. Procedura Whipple’a polega na usunięciu głowy trzustki, części dwunastnicy, odźwiernika żołądka oraz pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych wspólnych. Następnie lekarze robią specjalne zespolenia, aby odbudować ciągłość przewodu pokarmowego. Zdarza się, że chirurdzy pobierają okoliczne podejrzane węzły chłonne, aby wykluczyć lub potwierdzić ewentualne przerzuty.
  • Dużo rzadziej stosuje się usunięcie głowy trzustki metodą Traverso – z oszczędzeniem odźwiernika żołądka. Przed moją operacją chirurg tłumaczył mi, że zależy to od anatomii pacjenta.
  • Jeżeli guz zlokalizowany jest w ogonie trzustki lub w trzonie. Sprawa jest odrobine mniej skomplikowana a operacja łatwiejsza. Usuwa się tylko ogon i trzon trzustki. Jeżeli trzeba, usuwa się również śledzionę, gdyż ta bywa zrośnięta z trzustką.
  • Jeżeli guz rozniósł się po całej trzustce lub jest kilka guzów w wielu jej miejscach, wtedy konieczna może być całkowita pankreatektomia. Oprócz trzustki, tak jak w procedurze Whipple’a usuwa się również część dwunastnicy, żołądka i woreczek żółciowy, przewody żółciowe wspólne i jeżeli to konieczne śledzionę.

Po operacji pacjent przebywa w szpitalu zazwyczaj od 7do 12 dni, w zależności od tempa powrotu do funkcjonowania. Zazwyczaj po Whipple’u nie można jeść nawet do 6 dni. Po opuszczeniu szpitala rekonwalescencja zajmuje około miesiąca.

W konsekwencji tak rozległej operacji pacjent może być osłabiony, zmęczony i odczuwać ból. Kolejne następstwa przemodelowania układu trawiennego to problemy z trawieniem – tu potrzebna jest częściowa lub całkowita substytucja enzymów trawiennych.  Dodatkowo trzeba się liczyć z ryzykiem pojawienia się cukrzycy.

Na te skutki operacji można się przygotować poszerzając swój stan wiedzy. Trzeba przede wszystkim porozmawiać z lekarzem.

Radioterapia w raku trzustki

Radioterapia polega na wykorzystaniu wysokich dawek promieniowania jonizującego do niszczenia komórek nowotworowych. Lekarz specjalista tej formy leczenia to onkolog radiolog. Najczęstszym rodzajem radioterapii jest radioterapia promieniami zewnętrznymi – teleradioterapia, kiedy źródło promieniowania jest poza ciałem pacjenta. Przy leczeniu nowotworu trzustki najczęściej stosuję się tę właśnie metodę. Radioterapia stosowana jest w określonym przez specjalistę schemacie – określone dawki promieniowania w kilku sesjach w określonym czasie.

Istnieją różne sposoby radioterapii:

  • Tradycyjna radioterapia nazywana jest również konwencjonalną lub standardową frakcyjną radioterapią. Składa się ona z codziennego leczenia niższymi dawkami promieniowania na frakcję lub na dzień. Podaje się ją łącznie w okresie od 5 do 6 tygodni.
  • Krótsze leczenie wyższych dawek radioterapii w ciągu 5 dni nazywa się stereotaktycznym promieniowaniem ciała (SBRT) lub Cyber nożem. Jest to nowszy rodzaj radioterapii, która może służyć do lokalnej terapii w mniejszej liczbie sesji. To, czy to podejście jest tak samo skuteczne jak tradycyjna radioterapia, nie jest jeszcze do końca znane i może nie być odpowiednie dla każdej osoby. Metoda naświetlania SBRT powinna być stosowana wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach posiadających doświadczenie i wiedzę w zakresie stosowania tej technologii w leczeniu raka trzustki i określania, dla kogo będzie ona najlepsza.
  • Terapia wiązką protonową jest rodzajem radioterapii promieniami zewnętrznymi, która wykorzystuje protony, a nie promienie rentgenowskie. Przy wysokiej energii protony mogą niszczyć komórki nowotworowe. Zmniejsza również ilość zdrowej tkanki, która narażona jest na promieniowanie. Terapia wiązką protonową może być stosowana przez standardowy okres czasu lub przez krótszy czas, jak w przypadku SBRT. Nie wiadomo jeszcze, czy działa ona lepiej niż standardowa radioterapia i może nie być opcją dla każdej osoby. Powinna być podana w ośrodkach leczenia, które mają doświadczenie i umiejętności potrzebne do zastosowania tego leczenia w raku trzustki. Na stan z maja 2018 roku metoda ta była dostępna tylko w ramach badań klinicznych.

Bywa, że radioterapia jest stosowana razem z chemioterapią (patrz poniżej), ponieważ może ona wzmocnić efekty radioterapii, zwanej radiosensybilizacją. Połączenie chemioterapii i radioterapii może czasami pomóc w zmniejszeniu guza na tyle, że może on zostać usunięty przez operację. Jednakże chemioterapia przeprowadzana w tym samym czasie, co radioterapia, często musi być przeprowadzana w niższych dawkach niż ta przeprowadzana samodzielnie.

Radioterapia może być pomocna w zmniejszaniu prawdopodobieństwa nawrotu lub ponownego wzrostu raka trzustki w pierwotnym miejscu, ale pozostaje duża niepewność co do tego, jak bardzo, jeśli w ogóle, wydłuża to całkowity czas przeżycia pacjenta.

Efekty uboczne radioterapii mogą obejmować zmęczenie, łagodne reakcje skórne, nudności, rozstrój żołądka i luźne ruchy jelit. Większość efektów ubocznych ustępuje wkrótce po zakończeniu leczenia. Porozmawiaj ze swoim zespołem opieki zdrowotnej o tym, czego możesz się spodziewać i w jaki sposób efekty uboczne zostaną opanowane.

O ile mi wiadomo w Polsce rzadko się stosuje tradycyjną radioterapię w leczeniu nowotworu trzustki. Spotkałam się z opiniami lekarzy, że jest ona nieskuteczna.

W tym miejscu chciałabym jeszcze wspomnieć o innych metodach z pogranicza chirurgii i radioterapii a mianowicie o embolizacji, ablacji i elektroporacji IRA.

Embolizacja to zamknięcie dopływu krwi do guza, doprowadzenia do jego martwicy, a co za tym idzie zniszczenia komórek nowotworu. Zazwyczaj przy zabiegu dodatkowo podawany jest chemioterapeutyk lub radioizotop, który poprawia skuteczność tej metody, a jednocześnie oszczędza zdrowe tkanki. Ablacja zaś to niszczenie guza przez fale radiowe lub temperaturę. Wykonywana jest przez wkłucie igły bezpośrednio do guza i kolokwialnie rzecz ujmując wypalenie chorej tkanki. Te metody przy raku trzustki będą miały zastosowanie głównie do usuwania przerzutów z wątroby. Takie zabiegi przeprowadzają wyspecjalizowane oddziały radioterapii interwencyjnej i zabiegowej. Sama takiemu zostałam poddana. Nie jest to standardowe postępowanie w przypadku nowotworu trzustki. Nie mniej ablacje odznaczają się dość dużą skutecznością i są to metody małoinwazyjne. Jeżeli pacjent odpowiedział na chemioterapię i choroba jest pod kontrolą, usunięcie przerzutów pozwoli wydłużyć życie pacjenta. Oczywiście o możliwości zabiegu w danym przypadku trzeba rozmawiać bezpośrednio z lekarzem specjalistą. 

Kolejne nowoczesne urządzenie, które metodą małoinwazyjną niszczy komórki nowotworowe za pomocą prądu jest NanoKnife (IRA – elektroporacja). Jak w przypadku poprzednio opisywanych metod cyber noża i SRBT ta metoda jest jeszcze w trakcie badań klinicznych i przed nami ocena pełnej skuteczności Nanoknife. Niemniej daje on nadzieje na wydłużenie życia pacjentów z rakiem trzustki, bo precyzja tego narzędzia pozwala leczyć trudno umiejscowione nowotwory, więc do usunięcia guza pierwotnego można by zakwalifikować więcej pacjentów. NanoKnife (nano-nóż) zabija komórki nowotworowe za pomocą prądu elektrycznego (o napięciu 1500-3000V) poprzez igły umieszczone w okolicach guza (od 3 do 6 sztuk). Prąd o niskim natężeniu kierowany jest wprost do chorych komórek nowotworowych, które w efekcie obumierają. Następnie są usuwane przez układ odpornościowy pacjenta. Jednocześnie zachowane zostają funkcje ważnych dla życia struktur takich jak nerwy, drogi żółciowe czy naczynia krwionośne. Metoda ta ma swoje ograniczenia, jednym z głównych jest wysoki koszt przy braku refundacji NFZ. 

Terapie z użyciem leków

Terapia systemowa polega na stosowaniu leków do niszczenia komórek nowotworowych. Ten rodzaj leków podawany jest poprzez układ krwionośny w celu dotarcia do komórek nowotworowych w całym organizmie. Terapie systemowe są zazwyczaj przepisywane przez lekarza onkologa, lekarza specjalizującego się w leczeniu nowotworów za pomocą leków. Powszechne sposoby podawania terapii systemowych obejmują wkłucia dożylne (IV) lub lekarstwo przyjmowane jest doustnie w tabletce lub kapsułce.

Chemioterapia jest głównym rodzajem terapii systemowej stosowanej w leczeniu raka trzustki. Jednak zdarza się użycie terapii celowanych i immunoterapii, które są badane jako potencjalne metody leczenia.

Każdy z tych rodzajów terapii omówiono poniżej w sposób bardziej szczegółowy. Pacjent może otrzymać tylko 1 rodzaj terapii systemowej w tym samym czasie lub kombinację terapii systemowych podanych w tym samym czasie. Mogą one również być podane jako część planu leczenia, który obejmuje operację i/lub radioterapię.

Leki stosowane w leczeniu nowotworów są stale oceniane. Rozmowa z lekarzem jest często najlepszym sposobem na poznanie przepisanych leków, ich przeznaczenia i potencjalnych skutków ubocznych lub interakcji z innymi lekami. Dowiedz się więcej o swoich lekach, korzystając z baz danych leków.

Chemioterapia

Chemioterapia to stosowanie leków do niszczenia komórek nowotworowych, zazwyczaj poprzez zablokowanie zdolności komórek nowotworowych do wzrostu i podziału. Schemat chemioterapii składa się zazwyczaj z określonej liczby cykli podanych w określonym czasie. Zazwyczaj między cyklami występuje okres odpoczynku. Pacjent może otrzymać 1 lek w tym samym czasie lub kombinację różnych leków podawanych w tym samym czasie.

Oto lista leków zatwierdzonych przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) na raka trzustki:

  • Kapecytabina (Xeloda)
  • Erlotynib (Tarceva), rodzaj terapii celowanej (patrz poniżej)
  • Fluorouracyl (5-FU)
  • Gemcytabina (Gemzar)
  • Irynotekan (Camptosar)
  • Leukoworyna (Wellcovorin)
  • Nab-paklitaksel (Abraxane)
  • Irynotekan liposomalny (Onivyde)
  • Oksaliplatyna (Eloxatin)

Ogólnie rzecz biorąc, więcej działań niepożądanych pojawia się, gdy razem stosuje się 2 lub więcej leków. Leczenie skojarzone jest zazwyczaj odpowiednie dla pacjentów, którzy są w stanie wykonywać zwykłe czynności życia codziennego bez pomocy.

Wybór kombinacji różni się w zależności od ośrodka leczenia nowotworów i często zależy od doświadczenia onkologa z lekami, jak również od skutków ubocznych i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku raka trzustki chemioterapia może być opisana na podstawie czasu i sposobu podania leku:

  • Chemioterapia pierwszej linii. Jest to na ogół pierwsze leczenie stosowane u osób z lokalnie zaawansowanym lub przerzutowym rakiem trzustki (patrz: Etapy??).
  • Chemioterapia drugiej linii. Stosuje się, kiedy leczenie nie działa lub przestaje działać. Rak jest nazywany wtedy opornym. Czasami leczenie pierwszej linii w ogóle nie działa, co nazywa się opornością pierwotną. Albo leczenie może działać dobrze przez jakiś czas, a następnie przestać być skuteczne później, co czasami określa się mianem oporności wtórnej lub nabytej. W takich sytuacjach pacjenci mogą skorzystać z dodatkowego leczenia różnymi lekami, jeśli ogólny stan zdrowia pacjenta jest dobry. Nieustannie prowadzone są badania koncentrujące się na opracowaniu nowych metod leczenia drugiej, jak również trzeciej linii i poza nią.
  • Użycie Off-label poza wskazaniem. Odnosi się to do leku podawanego w przypadku choroby niewymienionej na etykiecie. Oznacza to, że nie jest on podawany zgodnie z zatwierdzony przez FDA przeznaczeniem leku. Może to również oznaczać, że lek jest podawany inaczej niż wytyczne producenta. Przykładowo, gdy lekarz chce stosować lek zatwierdzony wyłącznie do leczenia raka piersi w leczeniu raka trzustki. Stosowanie leku niezgodnego ze wskazaniem jest zalecane tylko wtedy, gdy istnieją solidne dowody na to, że lek może działać w przypadku innej choroby, której nie ma na etykiecie. Dowody te mogą obejmować wcześniej opublikowane badania, obiecujące wyniki trwających badań lub wyniki testów na obecność nowotworów molekularnych, które sugerują, że lek może działać. Jednakże, stosowanie leków poza wskazaniami najczęściej nie jest objęte refundacją.

Skutki uboczne chemioterapii

Efekty uboczne chemioterapii zależą od tego, jakie leki otrzymasz. Ponadto nie wszyscy pacjenci mają takie same skutki uboczne. Skutki uboczne mogą obejmować słaby apetyt, nudności, wymioty, biegunkę, problemy żołądkowo-jelitowe, wysypkę, owrzodzenia jamy ustnej, wypadanie włosów i brak energii. Osoby otrzymujące chemioterapię są generalnie bardziej narażone na niski poziom białych krwinek, czerwonych krwinek i płytek krwi, co daje im większe ryzyko niedokrwistości, infekcji i siniaków oraz łatwego krwawienia.

Niektóre leki stosowane w leczeniu raka trzustki również wiążą się z określonymi efektami ubocznymi. Na przykład kapecytabina może powodować zaczerwienienie i dyskomfort na dłoniach i podeszwach stóp. Nazywa się to zespołem dłoń-stopa. Oksaliplatyna może powodować odczuwanie zimna, drętwienie oraz mrowienie w palcach rąk i stóp, zwane neuropatią obwodową. Neuropatia obwodowa jest również efektem ubocznym nab-paklitakselu. Te efekty uboczne zazwyczaj ustępują pomiędzy zabiegami i po ich zakończeniu, ale niektóre z nich mogą być długotrwałe i mogą się pogłębiać w miarę kontynuowania leczenia. Lekarz może pomóc w złagodzeniu tych skutków ubocznych. Jeśli skutki uboczne są poważne, lekarz może zmniejszyć dawkę chemioterapii lub wstrzymać chemioterapię na krótki czas.

Terapia Celowana

Terapia celowana to terapia ukierunkowana na specyficzne geny, białka lub środowisko tkankowe nowotworów, które przyczyniają się do ich wzrostu i przetrwania. Ten rodzaj leczenia blokuje wzrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych, ograniczając jednocześnie uszkodzenia zdrowych komórek.

Nie wszystkie nowotwory mają te same cele. Aby znaleźć najbardziej skuteczne leczenie, lekarz może przeprowadzić badania w celu zidentyfikowania genów, białek i innych czynników w guzie. Pomaga to lekarzom lepiej dopasować skuteczne leczenie do każdego pacjenta. Ponadto, badania naukowe przynoszą więcej informacji na temat konkretnych celów molekularnych i nowych metod leczenia skierowanych na nie.

Terapia celowana erlotinibem jest zatwierdzana przez FDA dla pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki w połączeniu z gemcitabiną. Erlotynib blokuje działanie receptora czynnika wzrostu naskórka (EGFR), białka, które może stać się nieprawidłowe i pomóc w rozwoju i rozprzestrzenianiu się raka. Efekty uboczne erlotinibu obejmują wysypkę skórną podobną do trądziku, biegunkę i zmęczenie. Porozmawiaj z lekarzem o możliwych skutkach ubocznych dla konkretnego leku i o tym, jak można nimi zarządzać. W Polsce to leczenie nie jest dostępne.

Dla pacjentów z mutacją BRCA kolejnym leczeniem celowanym może być olaparib, tzw. inhibitor PARP. >>> TU znajdziesz dodatkowe informacje dotyczące najnowszych wyników badań klinicznych.

Immunoterapia

Immunoterapia, zwana również terapią biologiczną, ma na celu wzmocnienie naturalnej obrony organizmu w walce z rakiem. Wykorzystuje materiały wytworzone przez organizm lub laboratoryjnie, aby poprawić, ukierunkować lub przywrócić funkcjonowanie układu odpornościowego.

Póki co trwają badania nad leczeniem biologicznym w raku trzustki. FDA nie zatwierdziła jeszcze żadnej formy immunoterapii w leczeniu raka trzustki. Z dotychczasowych danych nie wynika, żeby znaczący potencjał miały inhibitory punktu kontrolnego, w skład których wchodzą przeciwciała PD-1. Inhibitor immunologicznego punktu kontrolnego pembrolizumab (Keytruda) może być opcją dla nowotworów trzustki pod warunkiem wysokiego MSI (Microsatelite Instability).

Różne rodzaje immunoterapii mogą powodować różne efekty uboczne. Porozmawiaj z lekarzem o możliwych skutkach ubocznych immunoterapii zalecanej dla Ciebie.

Objawy i skutki

Choroba nowotworowa i jej leczenie często wywołują skutki uboczne. Oprócz leczenia mającego na celu spowolnienie, zatrzymanie lub wyeliminowanie nowotworu, ważną częścią opieki nad chorymi na raka jest łagodzenie jego objawów i skutków ubocznych leczenia. Takie podejście nazywa się opieką paliatywną lub wspierającą i obejmuje ono wspieranie pacjenta w jego fizycznych, emocjonalnych i społecznych potrzebach.

Uzupełniająca opieka paliatywna to każde leczenie, które koncentruje się na zmniejszaniu objawów choroby, poprawie jakości życia oraz wspieraniu pacjentów i ich rodzin. Każda osoba, niezależnie od wieku, rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu, może otrzymać opiekę paliatywną. Najlepiej sprawdza się, gdy opieka paliatywna rozpoczyna się tak wcześnie, jak to tylko możliwe w procesie leczenia. Ludzie często otrzymują terapię na raka w tym samym czasie, w którym są leczeni w celu złagodzenia skutków ubocznych. W rzeczywistości osoby, które otrzymują oba leczenia jednocześnie, często mają mniej poważnych objawów, lepszą jakość życia i zgłaszają, że są bardziej zadowolone z leczenia. Opieki paliatywnej nie należy mylić z opieką hospicyjną, którą omówiono poniżej.

Terapie paliatywne różnią się i często obejmują leki, zmiany żywieniowe, techniki relaksacyjne, wsparcie emocjonalne i inne terapie. Możesz również otrzymać zabiegi paliatywne podobne do tych, które mają na celu wyeliminowanie raka, takie jak chemioterapia, chirurgia lub radioterapia. Porozmawiaj z lekarzem o celach każdego zabiegu w planie leczenia.

Zanim rozpoczniesz leczenie porozmawiaj z zespołem opieki zdrowotnej na temat możliwych skutków ubocznych określonego planu leczenia i opcji opieki paliatywnej. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu należy poinformować lekarza lub innego członka zespołu opieki zdrowotnej o wystąpieniu problemu, aby można było jak najszybciej się nim zająć.

Opieka nad osobami cierpiącymi na raka trzustki obejmuje:

  • Chemioterapia paliatywna. Każdy schemat chemioterapii omówiony powyżej może pomóc złagodzić objawy raka trzustki, zmniejszyć ból, dodać energii i poprawić apetyt pacjenta oraz zatrzymać lub spowolnić spadek masy ciała. Podejście to jest stosowane, gdy rak się rozprzestrzenił i nie może być wyleczony, ale objawy raka można złagodzić przy pomocą chemioterapii. Podejmując decyzje dotyczące chemioterapii paliatywnej, ważne jest, aby Ty i Twój lekarz rozważyliście korzyści z terapii i możliwe jej skutki uboczne.
  • Odblokowanie przewodów żółciowych lub niedrożności jelita cienkiego. Jeśli guz blokuje przewód żółciowy wspólny lub jelito cienkie, umieszczenie maleńkiej rurki zwanej stentem może pomóc utrzymać zablokowany obszar otwarty. Zabieg ten może być wykonywany przy użyciu metod niechirurgicznych, takich jak EPCW. Stent może być plastikowy lub metalowy. Rodzaj stosowanego stentu zależy od dostępności, kosztów, przewidywanej długości życia danej osoby oraz od tego, czy rak zostanie ostatecznie usunięty po zabiegu chirurgicznym. Ogólnie rzecz biorąc, stenty plastikowe są tańsze i łatwiejsze do założenia i usunięcia, ale wymagają wymiany co kilka miesięcy, wiążą się z większą liczbą zakażeń i są bardziej podatne na przemieszczanie się w inne miejsce. Stenty są zazwyczaj umieszczane wewnątrz ciała, ale czasami konieczne może być umieszczenie rurki przez otwór w skórze brzucha w celu usunięcia żółci. Nazywa się to drenażem przezskórnym. Czasami pacjent może potrzebować operacji chirurgicznej, aby zrobić bypass, nawet jeśli samego guza nie da się całkowicie usunąć.
  • Poprawa trawienia i apetytu. Specjalna dieta, leki i enzymy trawienne mogą pomóc pacjentowi lepiej trawić pokarm, jeśli ich trzustka nie działa dobrze lub została częściowo lub całkowicie usunięta. Generalnie większości pacjentom zaleca się konsultacje dietetyczne, zwłaszcza tym, którzy tracą na wadze i mają słaby apetyt z powodu choroby.
  • Kontrola cukrzycy. Terapia insulinowa może być konieczna w przypadku wystąpienia cukrzycy z powodu zmniejszenia wytwarzania insuliny przez resekowaną trzustkę lub w przypadku całkowitej pankreatektomii.
  • Ulga w bólu i innych skutkach ubocznych. Według wytycznych WHO pacjentowi należy ulżyć w bólu. Jeżeli silny ból towarzyszy chorobie nowotworowej pacjent jak najszybciej powinien o tym porozmawiać ze swoim lekarzem. Możliwe, że poza standardowo dostępnymi lekami przeciwbólowymi trzeba będzie włączyćleki podobne do morfiny, zwane analgetykami opioidowymi. Można również stosować specjalne rodzaje blokad nerwowych – neuroliz, wykonywane przez specjalistów od bólu. Nerwy są znieczulane za pomocą leku lub niszczone, co ma złagodzić ból na krótszy lub dłuższy czas. Blokada nerwowa może być wykonana przezskórnie lub za pomocą ultradźwięków endoskopowych. W zależności od lokalizacji guza, w celu złagodzenia bólu można czasem zastosować radioterapię.

Zalecana opieka uzupełniająca może również obejmować tzw. terapie komplementarne. Ważne jest, aby porozmawiać z lekarzem przed podjęciem jakichkolwiek terapii uzupełniających, aby upewnić się, że nie kolidują one z innymi metodami leczenia nowotworów.

Opieka paliatywna i wspomagająca nie ogranicza się do zarządzania jedynie fizycznymi objawami choroby. Pacjent boryka się również z emocjonalnymi, psychologicznym i społecznymi aspektami swojej choroby.  Problemy takie jak niepokój, depresja, oraz ogólne trudności w radzeniu sobie z rakiem potrzebują profesjonalnego wsparcia. Rak dotyka również opiekunów i bliskich. Na tym polu potrzebny jest rozwój sieci wsparcia.

Opcje leczenie z uwzględnieniem zaawansowania choroby

Poniżej przedstawiamy niektóre z możliwych metod leczenia opartych na stopniu zaawansowania choroby nowotworowej. Poniższe informacje oparte są na wytycznych ASCO dotyczących leczenia raka trzustki. Twój plan opieki może również obejmować leczenie objawów i skutków ubocznych, które stanowią ważny element opieki nad pacjentem z rakiem trzustki. Również pacjenci z dowolnym stadium raka trzustki są zachęcani do rozważenia badań klinicznych jako opcji leczenia. Porozmawiaj z lekarzem o wszystkich możliwościach leczenia. Twój lekarz będzie miał najlepsze informacje na temat tego, jaki plan leczenia jest dla Ciebie zalecany.

Potencjalnie uleczalny nowotwór trzustki (zwany również resekcyjnym rakiem trzustki).

  • Operacja
  • Usunięcie guza i pobliskich węzłów chłonnych, jeśli nie ma oznak, że choroba rozsiała się poza trzustkę lub rozprzestrzeniła na inne części ciała.
  • Leczenie przed operacją, zwane również terapią noadjuktywną lub terapią przedoperacyjną.
  • Chemioterapia, z radioterapią lub bez radioterapii, jest regularnie stosowana u pacjentów z guzem trzustki na granicy resekcyjności. Ma to na celu zmniejszenie guza i zwiększenie szansy na usunięcie guza z wyraźnym marginesem. Nawet u pacjentów z resekcyjnym rakiem trzustki, czasami zalecana jest terapia przedoperacyjna.
  • Leczenie pooperacyjne, zwane również terapią uzupełniającą lub terapią pooperacyjną
  • Chemioterapia uzupełniająca zwykle rozpoczyna się w ciągu 8 do 12 tygodni po zabiegu, w zależności od tego, jak szybko pacjent wraca do zdrowia. Zazwyczaj podaje się ją przez okres 6 miesięcy. Chemioterapia to zazwyczaj gemcytabina, albo jako pojedynczy lek, albo w połączeniu z drugim lekiem kapecytabiną. Ostatnie badania wykazują, że połączenie gemcytabiny i kapecytabiny jest bardziej skuteczne niż monoterapia gemcytabiną. Ale została ona powiązana z większą liczbą działań niepożądanych, w tym biegunki, niskiego poziomu białych krwinek i zespołu dłoni i stopy. Porozmawiaj z lekarzem na temat najlepszych opcji chemioterapii dla Ciebie.
  • Znaczenie radioterapii po zabiegu pozostaje kontrowersyjna. Możliwość zastosowania radioterapii po zabiegu zależy od sytuacji każdego pacjenta. Na przykład, może to być opcja na wypadek, gdyby po zabiegu nie było wyraźnych marginesów.
  • W przypadku pacjentów, którzy otrzymali leczenie przed operacją, potrzeba dodatkowego leczenia po operacji zależy od sytuacji każdego z nich i ogólnego stanu zdrowia.

Zaawansowany nowotwór trzustki bez przerzutów

  • Terapia pierwszej linii
    • Chemioterapia z kombinacją leków w zależności od sytuacji i stanu zdrowia pacjenta (patrz poniżej na opcje wymienione w części Rozsiany rak trzustki)
    • Radioterapia jako dodatkowa opcja zmniejszenia guza. Choć stosuje się ją najczęściej po chemioterapii, gdy nowotwór nie rozprzestrzenił się poza trzustkę. Wybór rodzaju radioterapii zależy od kilku czynników, w tym wielkości i lokalizacji guza.
  • Terapia drugiej linii
  • Jeśli choroba postępuje w trakcie lub po pierwszym leczeniu, opcje mogą obejmować wypróbowanie różnych metod chemioterapii. Albo może być możliwe zastosowanie radioterapii, jeśli guz nie rozprzestrzenił się poza trzustkę.
  • Jeśli standardowe opcje leczenia nie działają, możesz rozważyć wzięcie udziału w badaniu klinicznym. Zapytaj lekarza o dostępne dla Ciebie badania kliniczne.

Rozsiany nowotwór trzustki (aktualizacja 05/2018)

Jeśli nowotwór rozprzestrzenił się na inną część ciała niż ta, gdzie miał początek, lekarze nazywają go rakiem przerzutowym lub rozsianym. Jeśli tak jest w Twoim przypadku, warto porozmawiać z lekarzami, którzy mają doświadczenie w leczeniu rozsianej choroby nowotworowej. Lekarze mogą mieć różne opinie na temat najlepszego standardowego planu leczenia. Opcją mogą być również badania kliniczne. Zastanów się nad możliwością uzyskania drugiej opinii przed rozpoczęciem leczenia. Ważne żeby pacjent akceptował i rozumiał wybrany plan leczenia.

Twój plan leczenia może obejmować kombinację zabiegów omówionych powyżej. Możliwości leczenia pacjentów z przerzutowym rakiem trzustki zależą w dużym stopniu od ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Możliwości terapii pierwszej linii:

  • Chemioterapia złożona z fluorocylu, leukoworyny, irinotecanu i oksaliplatyny o nazwie FOLFIRINOX.
  • Gemcytabina w skojarzeniu z nab-paklitakselem.
  • Monoterapia gemcytabiną tylko dla pacjentów, którzy nie są wystarczająco zdrowi, aby podać im jedną z dwóch powyższych kombinacji, ze względu na skutki uboczne.
  • Czasami można zastosować inną kombinację leków na bazie gemcytabiny lub fluorouracylu.

Opcje drugiej linii obejmują te wymienione poniżej. Są one zazwyczaj przeznaczone dla pacjentów, u których choroba się pogłębia lub u których wystąpiły ciężkie skutki uboczne podczas terapii pierwszej linii.

  • U pacjentów, którzy otrzymali już gemcytabinę i nab-paclitaksel, można spróbować połączenia fluorouracylu i leukoworyny z nanoliposomalnym irynotekanem, irynotekanem lub oksaliplatyną Dla pacjentów, którzy nie są wystarczająco zdrowi, aby otrzymać kombinację leków, łatwiejszą opcją może być sama kapecytabina.
  • Dla pacjentów, którzy otrzymali w pierwszej linii FOLFIRINOX, odpowiednim rozwiązaniem jest zastosowanie schematu z użyciem gemcytabiny, samej lub w połączeniu z nab-paklitakselem.
  • Pembrolizumab jest opcją dla pacjentów z rakiem trzustki, którzy mają wysoki MSI. Jednak statystycznie wysoki MSI charakteryzuje mniej niż 1% pacjentów z rakiem trzustki.

Opieka paliatywna jest również ważna przy łagodzeniu objawów i skutków ubocznych choroby i leczenia.

Dla większości ludzi diagnoza rozsianego nowotworu jest ogromnie stresująca i momentami bardzo trudna do zniesienia. Szukaj pomocy w rozmowie o tym, jak Ty i Twoja rodzina się czujecie z lekarzami, pielęgniarkami, pracownikami socjalnymi lub innymi członkami zespołu opieki zdrowotnej. Pomocna może być również rozmowa z innymi pacjentami, w tym uczestnictwo w grupach wsparcia.

Remisja i szansa nawrotu choroby

O remisji mówimy, gdy nowotworu nie widać w badaniach obrazowych, nie może być wykryty w organizmie i nie daje żadnych objawów. Można to również nazwać brakiem dowodów choroby lub NED skrót od angielskiego “no evidence of disease”.

Remisja może być czasowa lub stała. Ta niepewność powoduje, że wielu ludzi obawia się, że choroba powróci. Ważne jest, aby porozmawiać z lekarzem o możliwości powrotu nowotworu. Zrozumienie ryzyka nawrotu choroby i możliwości leczenia może pomóc w lepszym przygotowaniu się na jego nawrót.

Jeśli rak powróci po pierwotnym leczeniu, nazywa się go rakiem nawracającym. Rak trzustki może powrócić w trzustce lub w jej pobliżu (nazywany nawrotem lokalnym lub regionalnym) lub gdzie indziej w organizmie (nawrót odległy, który jest podobny do choroby przerzutowej).

Kiedy tak się wydarzy, trzeba rozpocząć nowy cykl badań, aby dowiedzieć się jak najwięcej o zasięgu i lokalizacji nawrotu. Po wykonaniu badań Ty i Twój lekarz porozmawiacie o możliwościach leczenia. Leczenie nawracającego raka trzustki jest podobne do leczenia opisanego powyżej i zazwyczaj obejmuje chemioterapię. W celu złagodzenia objawów można również zastosować radioterapię lub zabieg chirurgiczny. Lekarz może zasugerować badania kliniczne, które badają nowe sposoby leczenia tego typu nawracających nowotworów. Niezależnie od wybranego planu leczenia, opieka paliatywna będzie ważna dla złagodzenia objawów i skutków ubocznych.

Ludzie z nawracającym rakiem często odczuwają strach i niewiarę w dalsze leczenie. Zachęcamy do rozmowy z zespołem opieki zdrowotnej na temat tych uczuć i prośby o pomoc w radzeniu sobie z nimi.

Kiedy leczenie nie przynosi efektu

Wyzdrowienie nie zawsze jest możliwe. W sytuacji. kiedy raka nie da się wyleczyć lub opanować, chorobę nazywamy zaawansowaną lub nieuleczalną. Taka diagnoza jest ogromnie stresująca. Wiele osób nie jest w stanie o tym rozmawiać. Nie mniej bardzo ważne jest, aby prowadzić otwarte i uczciwe rozmowy z zespołem opieki zdrowotnej, rodziną i przyjaciółmi, aby wyrazić swoje uczucia, obawy, preferencje i życzenia. Zespół opieki zdrowotnej jest po to, aby pomóc w tej trudnej sytuacji. Wielu członków zespołu posiada umiejętności, doświadczenie i wiedzę, aby wspierać pacjentów i ich rodziny w takich momentach. Niezwykle ważne jest, żeby osobie odchodzącej zapewnić fizyczny komfort i uwolnić ją od bólu.

Osoby cierpiące na zaawansowaną chorobę nowotworową, w przypadku których oczekiwany czas przeżycia to krócej niż 6 miesięcy, mogą rozważyć opiekę hospicyjną. Opieka hospicyjna ma na celu zapewnienie jak najlepszej jakości życia osobom, które są bliskie śmierci. Ty i Twoja rodzina możesz porozmawiać ze swoim lekarzem o możliwościach opieki hospicyjnej. Obejmuje ona opiekę hospicyjną w domu, w specjalnych centrach hospicyjnych lub innych ośrodkach opieki zdrowotnej. Opieka pielęgniarska i specjalny sprzęt mogą sprawić, że możliwy będzie pobyt chorego w domu. Dowiedz się więcej na temat zaawansowanego planowania opieki nad chorymi na raka.